Online-Antrag auf Fördermitgliedschaft

Anrede

Vorname:

Name:

Geburtsdatum

Straße:

Postleitzahl:

Ort:

Telefon:

Bitte lasse dieses Feld leer.

E-Mail-Adresse:

Sie können den Mitgliedsbetrag nach eigenem Ermessen festlegen:

Fördermitglied mit 15,00 € jährlichFördermitglied mit 25,00 € jährlich (inkl. kostenfreie Beratung durch den Sozialverband VdK)

Bitte buchen Sie meinen Fördermitgliedsbeitrag jährlich von folgendem Konto ab:

Name des Kontoinhabers:

IBAN:

SEPA-Lastschriftmandat:
Ich/Wir ermächtige(n) Sie, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die vom DiaEngel e.V. auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis:
Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem /unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Gültigkeit ohne Unterschrift / Datenschutz:
Mit der Nutzung dieses Formulars erklären Sie sich damit einverstanden, dass das Formular ohne Unterschrift gültig ist. Ebenso erklären Sie sich mit Speicherung und Verarbeitung Ihrer Daten durch diese Website einverstanden. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.